( 20   )학년도 의무교육유예 신청서

1. 유예 대상자 인적사항                   (     )학년 (     )반 (   )번

학생명	성별	생년월일	연락처	주 소
보호자명	대상자와의 관계	직 업	연락처	주 소

2. 유예 신청사유

상기학생은 초․중등교육법 제14조, 동법 시행령 28조에 의거 (    )학년도 의무교육대상자로서 유예 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20    년      월     일

보호자 :         인

O   O  O  학  교  장     귀 하